FICHE D'INSCRIPTION

NOM de l'élève :........................................................PRENOM................................................

NOM des Parents :.....................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Ville :........................................................Code Postal.................................................................

Tél domicile :...................................Tél bureau :...............................Portable :..............................

Mail :..............................................

Etablissement scolaire fréquenté :...................................................................................................

L'élève est en classe de :.............................................................................................................

Niveau de l'élève :  Faible    Moyen    Fort

Comment avez-vous connu MATH PROVENCE ?.......................................................................

Formule(s) choisie(s) :    Cours Particuliers        Stages vacances scolaires       

Matière(s) Choisie(s) :    Mathématiques            Physique-Chimie

Signature des parents :




Imprimez et renvoyez votre inscription accompagnée du règlement par voie postale.
Membre d'une association de gestion agréée, le règlement par chèque est accepté.